耐甲氧西林金黄色葡萄球菌脓毒血症复发1例

摘要：临床资料患者男，79岁，罹患结肠癌6个月。入院前66 d在甲医院行“剖腹探查术＋乙状结肠造瘘还纳术＋肠粘连松解术”，置中心静脉导管及头孢菌素（具体不详）抗感染，术后6 d 出现畏寒、寒战、发热，体温高41℃，予拔除中心静脉导管，导管细菌及血培养为“金葡菌”，当日即给予静脉滴注亚胺培南联合替考拉宁治疗。6 d 后查胸片示“左下肺感染”，同时导管、血培养及药敏试验示“金葡菌，对苯唑西林耐药，对万古霉素敏感”，故诊断为“耐甲氧西林金葡菌（MRSA）脓毒血症、肺部感染”，并根据药敏结果予以万古霉素1 g 静脉滴注，每12小时1次，连续7 d 治疗，患者体温、进食及大、小便正常，3 d 后出院。出院后1个月内，患者出现间歇发热（未测体温），伴双下肢水肿，间歇性腹泻，每次腹泻持续3～5 d，间隔数天类似发作1次，无腹痛，无明显腹胀、呼吸困难，对症处理后可好转。入院前11 d，患者再次出现明显畏寒、发热，体温39．5℃，伴头昏、乏力及腹胀，于乙医院住院治疗，查胸腹部 CT 示“右肺中叶、左肺舌段炎症；双侧胸腔少量积液；腹腔积液”，白蛋白28．3 g／L，血常规示 WBC 8．3×109／L，N 0．79，Hb 82 g／L，血培养提示“金葡菌”（药敏结果未出），给予头孢呋辛（每日2次，剂量不详）治疗7 d，发热无缓解，双下肢水肿加重，伴腹胀、活动后呼吸困难，尚可平卧。入院前5 d，患者畏寒、寒战明显加重，体温高40℃，遂再次入住甲医院治疗。该院考虑患者仍可能为“金葡菌感染”，给予亚胺培南1 g，每12小时1次，联合万古霉素1 g，每12小时1次治疗，同时行血培养。入院前4 d，患者发热症状缓解，体温波动于36～38℃，无畏寒、寒战，但双下肢水肿、呼吸困难加重。因乙医院及该院血培养药敏结果均提示：MRSA 对万古霉素、利奈唑胺敏感”，故继续原方案抗感染治疗。入院前2 d，行右侧胸腔穿刺术，抽出淡黄色微浊胸水400 mL（培养阴性，未见报告），患者呼吸困难症状缓解。入院前1 d，血培养仍提示 MRSA 生长（未见报告）。在甲医院抗感染治疗5 d 后，体温波动在37～38℃，为求进一步治疗，转我院治疗。入院时体格检查：T 37．3℃，P 110次／min，R 19次／min，BP 130／80 mmHg。神清语弱，乏力明显，睑结膜苍白，口唇发绀，咽部轻度充血，右肩胛下区及双肺底可闻及湿啰音。第一心音强弱不等，节律不齐。腹部饱满，可见数条陈旧性手术瘢痕，均愈合良好。全腹轻压痛，反跳痛，移动性浊音阳性，可闻及肠鸣音。腰骶部可见水肿，双下肢膝关节以下Ⅱ度水肿。入院时所取血培养、尿培养、粪便培养及痰培养均无细菌生长。降钙素原：0．07 ng／mL；血常规：WBC 7．41×109／L，N 0．79；心脏彩色多普勒超声：左室收缩功能减退。左房、右房增大室壁搏动减弱伴左室功能减退；胸腹部 CT：①双肺下叶炎症；双侧胸腔积液，邻近肺组织压缩不张；②未见明显肠梗阻及占位表现，腹腔及盆腔积液；③未见明显肿瘤复发及转移表现。给予万古霉素1 g，每8小时1次，连续9 d 后减量为1 g，每12小时1次，连续15 d，考虑到患者腹腔手术后，腹腔感染不能除外，故给予亚胺培南1 g，每8小时1次，9 d 后改为头孢西丁1 g，每8小 时 1次，连续15 d 治疗。复查血常规：WBC 4．03×109／L，N 0．68，BUN 6．5 mmol／L，Cr 58μmol／L。体格检查：双肺未闻及干湿啰音，第一心音强弱不等，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。拔除 PICC 管，复查胸片、腹部 B 超、血培养、血常规、血糖均正常出院。随访1个月无复发。